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腎臓の場所は、背中から側腹部に近く、胃や腸を包んでいる腹膜の後方(後腹膜腔)に位置しています。左右一対(合計2個)あります。1個の重さは約120gで、大きさは長径約11cm×短径6cm×幅3cmです。
腎臓は、表層(外側)の皮質(cortex)と深層(内側)の髄質(medulla)に区分されます。
光学顕微鏡で皮質をみると、毛細血管が糸玉のようになった糸球体(glomerulus)があります。
糸球体は、Bowman嚢という袋によって取り囲まれ、腎小体(Malpighi小体：糸球体＋ Bowman嚢）を形成します。腎臓の最小単位は、「ネフロン」とよばれ、腎小体(Malpighi小体)とそれに連なる尿細管から成り立っています。健常者のネフロンの数は、一側の腎臓に約100万個あり、両腎あわせて約200万個あります。
糸球体は、糸球体毛細血管の基底膜(glomerular basement membrane:GBM)をはさんで、上皮細胞・内皮細胞・メサンギウム細胞の3つで構成されています。糸球体には、charge barrierとsize barrierがあり、血液成分の濾過に関与しています。総数約200万個の糸球体で1日約150リットルの血液濾過が行なわれています。
腎臓は、食事や飲水などによって体にたまった余分な水分や酸塩基・電解質、身体に不必要な蛋白質などの最終代謝産物（老廃物・尿毒症性物質）を体の外に排泄し、必要なものは再吸収することで、体内を一定環境に維持する働きがあります。
また、血圧を調節するホルモン（レニン）や造血ホルモン（エリスロポエチン）を産生し、血圧のコントロールをしたり、骨髄に作用して赤血球を造る働きや、骨を形成する活性型ビタミンDの産生に関与しています。
従って、腎臓が悪くなると、これらの維持調節が困難となり、様々な症状が出現してきます。
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腎不全には急性腎不全と慢性腎不全があります。
急性腎不全は数日間で腎臓の働きがなくなってしまう病気です。その原因は、外傷性や手術に伴う出血、血圧の急激な低下、脱水症、薬の副作用(抗菌剤、消炎鎮痛剤、造影剤など)があります。尿が出なくなる場合(乏尿性腎不全)と尿量は保たれる場合(非乏尿性腎不全)があります。
一方、慢性腎不全は通常、年単位で次第に腎不全になる病気です。
その原因で最も多いのが糖尿病、次が慢性糸球体腎炎です。他にも高血圧性腎硬化症､多発性のう胞腎、膠原病、リウマチなどが原因となります。
腎臓には、尿・老廃物の排泄、血液の電解質・酸塩基平衡の維持、血圧調節に関与するホルモン・赤血球を造るホルモンの産生、骨を造る活性型ビタミンDの産生など、身体の恒常性を維持するための働きがありますが、腎不全とは、これらの働きが障害され、破綻した状態のことをいいます。
これまで慢性腎不全(chronic renal failure)、慢性腎機能不全(chronic renal insufficiency)、慢性腎炎症候群(chronic glomerulopathy)等の用語で呼ばれていた病態をK/DOQI(kidney Disease Outocome Quality Initiative：腎臓病予後改善対策)では、CKD(Chronic Kidney Disease：慢性腎臓病)として統一し、その重症度分類によって腎臓機能低下の程度を表現しています。CKDの定義ついては、国際的組織KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outocome)もこれを踏襲することになり、WHO ICD10 Systemによる国際共通疾病コードで疾病番号586に分類されました。K/DOQIやKDIGOの理念は、専門医だけでなく家庭医、検診医、そして患者様及び家族、社会のあらゆる領域で働く人々にとって理解しやすい用語と概念に統一することです。一方、日本腎臓学会では、1998年2月に『腎疾患患者の生活指導、食事療法に関するガイドライン』を発表し、このガイドラインにおいて慢性腎炎症候群の病期分類と生活指導区分が、規定されています。
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[1] 糖尿病(糖尿病性腎症)
[2] 慢性糸球体腎炎
[3] 腎硬化症
[4］その他、嚢胞腎・急速進行性腎炎・ループス腎炎・慢性腎盂腎炎などが透析導入の原因疾患となります。
糖尿病性腎症は、1998年より慢性糸球体腎炎との順位が逆転し、新規透析導入疾患の第1位となりました。
糖尿病患者数の著増に伴い糖尿病性腎症は、増加の一途をたどっています。
末期腎不全に至れば腎代替療法(透析あるいは移植)が必要となりますが、それまでの期間を一般に保存期腎不全と呼びます。保存期腎不全に適切な治療を行なうことが、透析導入への遅延効果となります。
また、合併症および保存期腎不全の腎機能増悪因子の治療が重要となります。
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たくさんの蛋白尿がでて、全身性浮腫(むくんでくる)症候群を、ネフローゼ症候群といいます。腎生検の組織診断によっては、ステロイド療法に反応があり、尿蛋白・浮腫が消失することもありますが、中には治療抵抗性のネフローゼ症候群もあります。最近では治療抵抗性ネフローゼに対しては、免疫抑制剤やLDLアフェレーシス(血漿浄化療法)を併用することによって治療成績も良くなっています。
当院では、ネフローゼ症候群に対しても大分大学医学部 第二内科腎臓グループと連携して、集学的な治療を積極的に行なっています。
「腎臓とは？」の項目にも示した働きが腎臓にはあります。その各働きの障害が、症状として出現してきます。以下に各働きに対する症状を示します。
| 腎臓の働き |
病気の症状 |
| 老廃物の排泄 |
尿毒症(気分不快・食欲低下・悪心・嘔吐etc) |
| 水分の調節 |
浮腫(むくみ)、肺水腫・心不全(肺・心臓に水がたまる) |
| 血液の電解質調節 |
高カリウム血症(不整脈) |
| 血液を弱アルカリに維持する |
代謝性アシドーシス(血液が酸性になる) |
| 造血ホルモンの分泌 |
貧血(腎性貧血) |
| ビタミンDの活性化 |
低カルシウム血症(骨の量及び質の低下) |
| 血圧の調節 |
高血圧 |
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腎臓の働きで「老廃物の排泄」・「水分の調節」・「血液の電解質調節」・「血液を弱アルカリに維持する」機能の障害については、透析療法を行なうことで代償可能ですが、「造血ホルモンの分泌」・「ビタミンDの活性化」・「血圧の調節」機能の障害については、透析療法での代償は困難であり、ホルモン補充療法や、降圧剤による薬物療法が主体となります。
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尿検査と血液検査があります。
検診などの尿異常を放置していませんか？持続する検尿異常は、腎臓病が強く疑われます。
3ヵ月以上持続する尿異常は、慢性腎臓病(Chronic Kidney Disease:CKD)と診断されます。
当院では精密検査が必要かどうかの確認検査(検尿・血液検査・超音波検査)を行なっています。腎生検は、関連病院である大分大学医学部 第二内科腎臓グループで施行します。精密検査(腎生検)による確定診断を行い、治療方針を決定しています。治療は、当院で継続的に行ないます。
■腎機能測定法：蓄尿法と血清Cr値/年齢/性別/人種から計算される換算糸球体濾過値：estimated GFR(eGFR：Modification of Diet in Renal Disease/MDRD法)、血清Cr値/年齢/性別/体重から計算される推定クレアチニンクリアランス(estimated Ccr：Cockcroft-Gault法)があります。
換算式によるGFR評価は、専門医以外の医師、患者様をはじめとして誰でもが共通の計算式で腎機能が評価されやすい点が高く評価され、KDIGOにおいてもこれを踏襲することになりました。
しかし、eGFR評価は、正確には各人種による補正係数を求める必要性あり、現在、日本腎臓学会慢性腎臓病対策小委員会では、日本人により正確に適応できるように補正係数の検討が行なわれています。
また、eGFR、eCcrの計算式に用いられる血清Cr値の測定法は、国際標準化がなされていません。
日本では、酵素法での標準化が進みましたが、日本以外のほとんどの国では、Jaffe法が主流です。
MDRD法やCockcroft-Gault法は、Jaffe法により計算されるため、酵素法の血清Cr値に0.2mg/dLを足して補正し、計算する必要があります。
eGFR(MDRD法)とeCcr(Cockcroft-Gault法)は、インターネットからその計算が可能です。
【NKF-K/DOQIのホームページ】 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
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■食事療法
■経口吸着薬
■アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)
■抗血小板薬・抗凝固薬
■利尿薬
■エリスロポエチン製剤
■リン・カルシウム・副甲状腺ホルモンのコントロール
■血液浄化法
■その他
詳細につきましては、腎臓内科外来で確認ください。
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腎不全の原因疾患により腎機能の低下速度が異なります。合併疾患も尿毒症症状の出現に大きく影響します。したがって、糸球体濾過量(GFR)・クレアチニンクリアランス(Ccr)・血中尿素窒素、血清クレアチニン値などの数値のみによる透析導入基準の設定は困難です。
透析導入の原因疾患の第1位となった糖尿病性腎症による腎不全期(CKD stage4～5期) では、心臓血管系の合併症(虚血性心疾患・糖尿病性心筋症など)が、高率に存在します。
また、糖尿病性筋萎縮症の影響もあり、筋肉でのクレアチニン産生量が減少しているため、血清クレアチニン値が慢性糸球体腎炎の透析導入期に比較して低値であるにもかかわらず透析導入が必要とされるケースがよくあります。
絶対的適応としては、食欲の低下や悪心、嘔吐、低栄養状態、運動神経異常をともなう末梢神経障害、精神症状など明らかな尿毒症症状が出現した場合には速やかに透析導入する必要があります。
特に心膜炎の所見や、心電図異常(PQ延長・QRS延長・徐脈など)を伴った血清カリウム6.0mEq/L以上の高カリウム血症、著しい代謝性アシドーシス、出血傾向、心不全や肺水腫所見は、時期を逸することなく緊急で透析療法を開始しなければなりません。
厚生科学研究・腎不全医療研究班(1991年)／長期透析療法導入基準では、血清クレアチニン値のみの上昇にとらわれることなく、尿毒症症状と日常生活度の低下を重症度に応じて点数化し、合計点数が60点以上となった場合を長期透析療法導入の目安としています。
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保存期慢性腎不全の食事療法
食事療法が、有効かつ安全に行なわれるためには、適正な食事栄養指導、患者さま教育、正確なcompliance評価などにより、患者さま管理を行うシステムを医療施設が、持っていることが必要です。
低蛋白食事療法は、保存期慢性腎不全の中で透析導入遅延効果という重要な要素をもっています。
しかし、その成果があがるか否かは、医療従事者側の技量と患者さま意識が重要となります。
当院では、Maroni式による蛋白摂取量評価を行ないます。また、栄養士による食事栄養指導をくり返し行なっています。
維持血液透析患者(週3回透析)の食事療法
維持血液透析患者さまは、尿毒症状態を継続したまま日常生活を過ごしており、血液透析(高性能膜を使用)により有害な低分子量蛋白質除去や電解質補正、尿毒症物質の除去は可能になったものの、透析による蛋白漏出、尿毒症による異化亢進、内分泌異常状態にあります。
透析治療そのものが栄養状況に影響を与えており、患者さまの詳細な生活の把握および頻回の栄養指導が必要となります。
CAPD(腹膜透析)患者の食事療法
食事療法でも血液透析のような厳しいカリウム制限は必要なく、果物や生野菜が自由に食べられるという大きな利点があります。血液透析療法を始めるとすぐに尿量が減少することが多いのですが、CAPDを始めてからも長く尿量が保たれることが知られています。治療開始後、5年経っても尿量が保たれるケースもあります。
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■保存期腎不全の食事療法における低栄養の危険性
■維持血液透析導入期における不均衡症候群
■透析時の低血圧
■その他 ：
詳細につきましては、腎臓内科外来で確認ください。
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■高額療養費（特定疾病療養受療証）
自己負担の最高額は、10,000円までとなります。
■障害者医療費助成制度（身体障害者手帳）
手帳を取得する事により､減税の対象となる他､福祉サービスの利用が可能となります。
■自立支援医療(更生医療) 
医療費の自己負担の一部が軽減されます。
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